護理不良事件原因分析報告

報告屬性

報告正文

造成護理不良事件的主要原因是由于護理人員在工作中責(zé)任心不強、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護等而發(fā)生的。

護理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護理安全。

一、護理不良事件來源及后果

第一季度共發(fā)生護理不良事件6例，來源于臨床科室及門診科室，雖未給患者造成嚴(yán)重不良后果，但也影響了醫(yī)院的護理安全。

二、發(fā)生不良事件的原因

1、查對制度落實不到位：不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，具體表現(xiàn)用藥查對不嚴(yán)，在給病人發(fā)藥時未能及時發(fā)現(xiàn)患者外出，未告知病人用藥須知，未能提高患者用藥依從性。

2、巡視病房不及時，未能按照級別護理要求巡視病房，個別護士在值班，夜班如無新入院病人，則減少進病房巡視次數(shù)，或巡視時走

馬觀花，未仔細(xì)檢查病人的生命體征；或認(rèn)為新入院病人無大礙，未詳細(xì)了解病人情況及時發(fā)現(xiàn)病情變化。

3、護理人員缺乏急救意識，不能及時發(fā)現(xiàn)判斷并發(fā)癥的發(fā)生。透析病人為門診治療，大多數(shù)病人病情穩(wěn)定，生存期長，護理人員對透析中一般不良反應(yīng)處理比較有經(jīng)驗，對不常規(guī)的嚴(yán)重并發(fā)癥沒有預(yù)先性，缺乏觀察處理經(jīng)驗。

4、個人防護不到位，特別是在為患者進行操作治療時，違反操作規(guī)程，個人防護意識不強，簡化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強，導(dǎo)致被針的刺傷。

5、安全防護措施不到位，未認(rèn)真向患者及家屬告知，對于一些病情不平穩(wěn)的患者，特別是新入院病人、產(chǎn)后、術(shù)后患者未及時進行評估，工作疏忽大意，導(dǎo)致產(chǎn)婦起床解手出現(xiàn)暈厥。

6、護士長監(jiān)管力度不夠，特別是重點環(huán)節(jié)、重點時段、重點病人的管理。

三、預(yù)防護理不良事件發(fā)生的措施

1、護士長認(rèn)真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強重點時段、重點環(huán)節(jié)、重點病人的管理，只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)、才可能正確的執(zhí)行。

2、嚴(yán)格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，按照級別護理巡視病房，對高危患者進行評估，采取安全防護措施，如床欄、約束帶等，同時告知家屬留陪侍人，必要時懸掛安全警示標(biāo)識。

3、組織學(xué)習(xí)各種操作流程，教育護理人員加強責(zé)任心，不能隨意

簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。

4、護士長加強監(jiān)管力度，加大健康教育的宣傳力度，對有可能發(fā)生的護理不良事件要有預(yù)見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。并加強與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路，也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。

5、對第一季度發(fā)生的不良事件，組織護理安全管理委員會進行分析討論，并對全院護理人員進行警示教育，以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事件的發(fā)生率降低最低。

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